手术切除是有效的治愈方法，内镜切除适合小的分化良好早期肿瘤（T1a）。手术程度由肿瘤分期、直径、位置和组织学类型决定，完全切除需切除原发肿瘤、切缘至少4cm且为阴性、充分淋巴结清扫。印戒细胞癌、胃上1/3癌伴萎缩性胃炎时需全胃切除，下2/3胃癌可行次全胃切除，日本和东亚通常推荐D2淋巴结切除，至少切除16个淋巴结，此手术可改善治愈率，提高分期准确性，增加辅助和新辅助治疗、手术集中化改善术后死亡率。经腹全胃切除是治疗Siewert II或III型胃食管结合癌的标准方法，经膈切除远端食管和下纵膈淋巴结以及腹部D2淋巴结。

局限于粘膜或粘膜下层，不计淋巴结状态，称作早期胃癌。早期胃癌也应多学科讨论决定治疗策略，因为20%患者可发生淋巴结转移，与肿瘤穿透深度和大小有关。内镜和手术切除均可，但认为手术切除是金标准，5年无复发生存达98%。

局部进展期胃癌，侵袭固有肌层及以下（≥T2），存在淋巴结、远处器官转移，需整块切除受累结构，不鼓励预防性脾切除，增加并发症和死亡率且不改善生存，如果脾及脾门淋巴结受累则应切除。无远处转移患者才适合治愈性手术，部分腹腔转移者受益于细胞减灭术+高温腹腔内化疗。

腹腔镜微创手术已广泛用于肿瘤治疗，目前看起来安全，可用于早期和进展期胃癌治疗。与开腹手术相比，二者生存相似，但术中失血、术后并发症、止痛治疗、住院时间更优。