患者案例故事
更多预测：2018年7大癌症治疗趋势
日前，《福布斯杂志》刊登了康奈尔大学威尔医学院教授Elaine Schattner《关于2018年肿瘤治疗的7大趋势》。2018年，这些主要趋势和问题将会影响出国看病癌症患者的生命：
1、化疗减少
近期的一份报告发现，近2年间（2013-2015年），在常见类型的早期乳腺癌患者中，化疗占比总体呈下滑趋势，从约34.5%降至21.3%。这种趋势十分明显，以往1/3以上的一、二期乳腺癌女患者会接受化疗，而今降至刚过1/5。随着公众对过度治疗的讨论和认识越来越多，加上肿瘤专家们对“OncotypeDx”、“MammaPrint”这类预测乳腺癌复发的基因检测手段的使用和接受度越来越高（尽管该研究的作者并未发现其中的关联），减少化疗成了显著且必然的趋势。
乳腺癌的变化很明显。但我不确定这种情况是否会扩大到其他较少见的恶性肿瘤，或许会因肿瘤类型的不同而有所变化，未来这种差异甚至可能越发明显。
2、新型抗癌药增加
对于那些具有特定分子突变的肿瘤，医生开出的靶向药物越来越多，例如，一系列用于乳腺癌、前列腺癌的激素拮抗剂，用于肺癌的某些扩增或修饰的蛋白质抑制剂（如EGFR、ALK），已获批用于卵巢癌并即将用于某些类型乳腺癌的PARP药物等。
同时，肿瘤免疫药物——主要是PD-1/PDL-1抑制剂——被应用于治疗各类肿瘤。还有一些单抗药物，如利妥昔单抗、曲妥珠单抗（赫赛汀），在标准治疗中疗效已得到充分验证。还有一些新药，如Darzalex（CD38单抗，用于多发性骨髓瘤），抗体偶联物物，如Kadcyla、Inotuzumab（近获批的Besponsa），已陆续用于肿瘤治疗。同时，近期一篇关于Adcetris（CD30单抗药Brentuximab Vedotin）取代博来霉素用于治疗霍奇金淋巴瘤（ABVD中的“B”）的论文，也反映出化疗药使用减少、免疫药物使用增加的趋势。
3、关注癌症药物成本
抗癌药物成本高企的问题一直存在。随着越来越多药物的出现及临床应用，抗癌药对个人和社会的经济负担也水涨船高。
有人认为，除非癌症治疗被证实对患者有确切的疗效，否则抗癌药物不应该由私人保险公司或公共保险公司（医疗保险medicare、医疗补助medicaid）报销。
然而，肿瘤专家、患者、经济学家及保险经理们对如何界定“获益”或“价值”，仍存在争议。
抗癌药物成本是一个社会问题。有关它的讨论反映了个人对癌症治疗责任的价值观念，是否所有癌症患者都该享有平等机会，去接受他们及其医生认为适合的治疗。
4、关注癌症基因诊断及其质量、支付问题
对于那些想要尝试新型抗癌药物的患者来说，癌症基因诊断是个重要问题。他们需要知道其所患肿瘤的分子特征是否与这些新药相匹配。美国医疗保险和医疗补助服务中心目前正在权衡，是否有必要将晚期癌症患者的二代测序（NGS）纳入医疗保险和医疗补助支付计划。截至目前，FDA已批准了一项癌症全基因检测，即FoundationOne CDx，其价格大约为5800美元。
争论的焦点主要在于检测诊断的质量和成本。你可能听说过，不同公司的癌症液体活检结果可能不尽相同，医生和患者需要重复检测来获得可靠的结果。随着肿瘤治疗用药和医生临床决策对基因检测的依赖度越来越高，基因检测实验室的资质认证显得尤为必要。
目前的情况是，对癌症基因检测的支付限制，令一些非常有用的检测方法的应用受限。我将会另外撰文阐释这一点。
5、癌症精准治疗
根据肿瘤的分子突变而非肿瘤发生的具体身体部位（如乳房、结肠）来施治，这是癌症精准治疗的基础。这种先进治疗方法取代传统治疗方法，是一大趋势。我认为，这将是肿瘤学的未来。
去年5月，FDA批准免疫肿瘤药物Keytruda用于治疗微卫星不稳定性癌症患者。一个月后举行的2017美国癌症大会（ASCO）上，医生们报告了一种实验药物larotrectinib的研究成果，它在早期临床研究中让大多数携带TRK基因融合的癌症患者获益，包括那些以往的难治性病例。该药物正在FDA审批中，预计后续将有更多的表现。
然而，并非所有肿瘤专家都认可这种癌症治疗方法的价值或可行性。根据初步研究，似乎这类药物的反应可能取决于癌症的部位。例如，在去年春季的AACR会议上，David Hyman博士及其同事报告了针对HER2和HER3突变患者的SUMMIT basket试验。显然，Neratinib在晚期乳腺癌、唾液腺癌、胆管癌和其他一些携带HER2突变的癌症患者中，表现出一定的活性，但对结肠癌疗效有限。这项试验范围有限，仅涉及相对较少的携带HER2和HER3突变的患者。因而，还需要谨慎收集数据（包括上市后数据），包括与肿瘤位置的关系，以及根据其分子特征规定抗癌药物的相关突变细节。
6、患者报告反馈机制的完善
癌症患者的感觉很重要。但医生和决策者并没有太在意他们对疼痛、恶心、乏力及其他症状的主观描述。随着越来越多抗癌药物的出现，患者报告结果（PROs）将使医生能够发现部分患者对药物反应的细微差异，同时也有助于权衡治疗的风险与获益。
有些人坚持认为，延长总体生存期是抗癌治疗的主要目的。然而，随着患者和医生对提高生活质量的日益重视（而不仅是延长生存期），患者报告结果的影响就更显著了。
如何收集这些结果呢?特别是在药物上市后，如何收集更多的反馈数据?一般是通过非盲临床试验——患者知晓自己接受的治疗可能发生安慰剂效应或反安慰剂效应。如果医生和决策者愿意相信这些患者报告，就如同开启了潘多拉盒子，癌症治疗将充满可能。而我也期待读到、听到和了解到更多此类好消息。
7、人工智能（AI）
很少有医生，甚至是细分专科领域的肿瘤专家，能够跟得上人工智能领域的发展步伐。无论是IBM的沃森（我对其持乐观态度），还是其他品牌的人工智能给出的诊疗意见，都依赖大数据驱动算法来指导医生决策。计算生物学作为一个新兴领域，能够将大数据应用于个体化病例分析，并基于癌症科学新的知识和治疗手段提出合理化建议。这将是未来发展的方向。
至少在辅助治疗决策方面，肿瘤学需要由人工智能来驱动。预计2018年全球会有1500万新增癌症病例，医生和患者需要掌握的信息太多了，很容易错过那些能够改善治疗结果的有用信息。
结语：
是不是漏了什么？是的，我没有提2017年几乎霸屏癌症新闻的CAR-T疗法。很显然，这些生物疗法涉及基因编辑，从每个患者体内采集并回输白细胞。虽然对于那些多数抗癌药治疗无效的癌症，它可以实现缓解和治愈，但让我仍持怀疑态度的是，相较简单的抗癌药物，其能否安全有效地帮助到数以万计的庞大患者群。
此外，我也没有提到预防。癌症预防仍是每个人首要的关注点，也是减少癌症死亡、药物毒性和治疗费用的佳途径。戒烟是老生常谈的话题了，然而在世界某些地区仍未成为趋势;接种疫苗以预防高发的HPV和乙肝病毒感染，以及提醒肥胖人群控制饮食，但在这方面的进展同样太有限。
由于美国当前的环境保护法案亟待完善，很少有医生愿意投身环境肿瘤学这个进展缓慢的领域，而它却很可能揭开致癌物与癌症间的因果联系。我们可能需要很长时间才能看到可观的进展，才能了解许多癌症的发病机制，以及如何避免这些致癌物。环境肿瘤学发展缓慢，在于激励不足。或许在明年2019的榜单中，情况将有所改变。
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