美国疫苗安全制度对我国疫苗安全有哪些启示？

      1955年4月12日，美国加州一个叫Cutter Laboratories的公司宣称他们成功开发出了Salk脊髓灰质炎疫苗，成为了少数几家被美国政府授权生产该疫苗的公司之一。但是之后大规模应用的时候却出了问题，有120000剂产品中竟然含有活脊髓灰质炎病毒，人们在毫不知情的情况下接种了，导致4万儿童患上了流产性脊髓灰质炎，56名儿童得了麻痹性脊髓灰质炎 ，其中5名儿童死于脊髓灰质炎。这件事件震惊美国，被称为“The Cutter incident”。这也是美国疫苗发展历史的转折点，美国政府痛定思痛，逐步建立起完善的疫苗安全制度，并加强监管。


      1964年，美国公共卫生部正式设立美国免疫实施咨询委员会( Advisory Committee on Immunization Practice，ACIP)，以填补之前美国无疫苗政策制定机构的空白。ACIP旨在协助进行传染性疾病的预防和控制，为美国公民使用疫苗提供建议，这些建议成为安全疫苗的公共卫生指南。同时ACIP 采取严格的措施和筛查流程，避免实际利益冲突和潜在利益冲突，无特殊利益团队或游说团队为 ACIP 或其委员提供任何物力支持。美国FDA颁发疫苗许可证之前，至少提前两年在 ACIP 会议上呈报讨论，以确保 ACIP 委员能够在疫苗许可证发放后进行投票时，全面了解疫苗的方方面面。

      疫苗损害的补偿机制

      1970年代，一些疫苗生产商被一些人诉讼，指责他们生产的白喉、百日咳、破伤风疫苗出现药害事件，虽然法院无法明确是哪方的责任，但仍然重罚疫苗生产企业。于是这些企业生产疫苗不再积极，进而导致疫苗短缺与流行病的复发。鉴于此，为了应对公共卫生问题，美国国会于1986年通过了《全国儿童疫苗伤害法案》(National ChildhoodVaccine Injury Act，NCVIA)。它是建立在对严重的疫苗损害给予补偿的项目，建立了快速、简易和合理地对个人做出补偿的机制。该法案的一个关键组成部分，即国家疫苗伤害补偿计划( National Vaccine Injury Compensation Program，VICP) 于1988年开始运作。它对美国疫苗监管的多个方面有重大的影响，是美国疫苗安全史的里程碑。自 1988 年以来，接种率显著提高，疫苗价格趋于稳定，更多的疫苗生产厂家愿意投入更多精力和资金以开发更多品种的疫苗。

      NCVIA主要包括以下内容

      1、成立国家疫苗计划办公室(NVPO)，用于协调美国卫生与公众服务部(DHHS)的机构，包括疾病控制和预防中心(CDC)、食品药物监督管理局(FDA)、国家卫生研究院(NIH)和卫生资源和服务管理局(HRSA)。

      2、NCVIA要求医疗机构须向疫苗接种者或其监护人提供“疫苗信息声明”(VIS)。每次接种都必须提供VIS，VIS的内容包括治疗疾病的简要描述、疫苗的风险和益处及使用剂量等。

      3、NCVIA要求医疗机构在疫苗不良事件报告系统(VAERS)中写明疫苗可能出现的不良反应。

      4、根据NCVIA所述，NVICP的建立是为了在“无过错”的基础上，赔偿因接种疫苗而发生药害事件的人。且NVICP规定，无论任何年龄，只要因为接种疫苗而致伤害的个人均可以提出请求，父母、法定监护人和法律代表可以代表儿童、残疾成年人和死者提起诉讼，且个人能够通过证据优势证明“疫苗伤害表”中列出的某种伤害发生在规定的时间窗内，那么他们就可以得到补偿。

      疫苗的安全监测

      临床前试验

      与药品类似，疫苗在上市前也要经过临床前与临床试验。最先经历的是临床前试验，这是疫苗仍在探索阶段的实验，一般持续1-2年，确定疫苗有助于预防或治疗疾病，并测定疫苗安全性和免疫应答能力。

      IND申请

      若临床前测试结果良好，疫苗生产商可以考虑向美国FDA提交研究性新药申请(Investigational New Drug，IND)，公司必须出具候选疫苗的生产、试验报告，由FDA批准，方能进行临床试验。

      临床试验阶段

      I期疫苗临床试验首先测试一组健康成年人，受试者通常为20-80例。如果疫苗是针对儿童的，研究人员应当首先测试成人，然后逐渐降低测试对象的年龄，直到达到目标。该阶段的测试目的主要是评价疫苗的安全性，并确定疫苗引发的免疫应答的类型和程度。

      II期疫苗临床试验进行数百名受试者的大量试验，其中某些受试者还可能有患病风险，该阶段的目标是研究候选疫苗的安全性、免疫原性、建议的剂量、疫苗接种时间和递送方式。

      III期疫苗临床试验需要几千名志愿者参加，采用双盲实验原则，由于一些罕见的不良反应不会出现在少量样本中，所以该阶段的目的是评估一大群人的安全性问题。

      三期临床试验都顺利完成后，疫苗生产商向FDA提出生物制剂许可证申请，由FDA批准后即可生产疫苗上市。获得许可后，FDA仍然继续监测疫苗的生产，包括检查设施和审查制造商，评价疫苗的效力、安全性和纯度。

      疫苗召回事件

      在疫苗上市后，FDA并非对它们不管不问，在严格的监管下，有多种疫苗被召回，防止出现进一步的危害。如2007年，有人担心疫苗可能被污染，默沙东自愿召回了120万剂B型流感嗜血杆菌(Hib)疫苗。此次召回是一项预防措施，经过仔细审查后，接种者中未发现蜡状芽孢杆菌感染的证据。2013年，默沙东公司又主动召回了Gardasil(人乳头瘤病毒(HPV)疫苗)，原因是在制造过程中由于玻璃破碎导致极少数产品中混有玻璃碎渣。

      总结

      美国的疫苗安全制度已经有几十年的实行经验，具有科学性与规范性，成功地处理多起疫苗药害事件，不仅规范了美国疫苗市场，保证疫苗的质量和安全性，又极具人文关怀，捍卫受害者的权利，得到理应的赔偿。对我国处理疫苗药害事件有重要的参考价值。