患者案例故事
更多揭开PD-1抗体药物的神秘面纱
近日，国内首个获批上市的PD-1抗体药物正式在国内开售，引起广泛关注。今年以来，中国先后通过了PD-1抑制剂中两种抗癌药物的上市申请，给许多癌症病人带来了希望。而此前，不少患者已经通过代购等方式用药，就是看中了它“神奇”的效果——
PD-1抗体药物究竟是什么？
广受关注的PD-1究竟是种什么药物？肿瘤免疫治疗是近年来的研究热点，以往传统的免疫治疗对多数肿瘤基本没有效果，但是PD-1抗体药物的诞生在临床疗效方面取得了一定突破，已发现其对多种肿瘤有效。
PD-1的全称是程序性死亡受体1，其广泛表达于免疫细胞，是一种重要的免疫抑制分子。PD-1的主要配体为PD-L1。两者结合后就会抑制免疫系统，使免疫系统不再正常工作，也就无法遏制肿瘤细胞生长。只要控制住PD-1或PD-L1中的其中一个，不让两者结合，就可以让免疫系统继续发挥作用，从而控制肿瘤。
目前，全球上市的PD-1或PD-L1抑制剂药物共有5个，其中PD-1抗体药物纳武利尤单抗(Opdivo）和派姆单抗(Keytruda)已经在我国取得上市资格。此外，还有多个国产的PD-1或PD-L1抗体药物正在研发中。
PD-1抗体药物真的有“神奇”抗癌效果吗？
尽管PD-1抗体药物在肿瘤治疗方面取得了一定突破，尤其在部分肿瘤如黑色素瘤、肾瘤方面治疗效果比传统化疗更好，但实际上PD-1抗体只是对部分患者有效，并非所有患者都能从中获益；而且对不少肿瘤来说，只对其中的少部分患者有效。因此需正确认识其疗效，不可盲目迷信。
当然，在对PD-1抗体治疗有效的病例中，其控制肿瘤的效果通常比化疗更持久、而毒性比化疗更小。特别是黑色素瘤，临床发现有部分晚期患者使用PD-1抗体药物后可以长期生存，这也是为什么许多媒体将其称为“抗癌神药”的原因。
不过，有少数患者使用PD-1抗体药物后反可能促进肿瘤发展，临床上发现有用药后“超进展”的现象。还有少数患者用药后，由于过度激活免疫反应，产生严重甚至致命的毒性反应，需要及时正确的处理，多数能得以恢复。有鉴于此，未经专科医师指导，盲目代购、使用PD-1抗体药物并不科学，仍需要患者在专业医师指导下合理使用药物。
目前PD-1或PD-L1抗体药物主要应用于一些晚期肿瘤的姑息治疗以延长生命；用于高危黑色素瘤患者手术后的辅助治疗可降低复发率、提高治愈机会，而对于其它肿瘤的术后辅助治疗价值仍在研究中。
哪些患者更适合用PD-1抗体药物？
由于PD-1抗体药物只对部分肿瘤患者有效，且价格较为昂贵，怎样筛选出对药物有效的人群很关键。
目前可通过基因检测，已发现一些相对有效的疗效预测指标：
1.PD-L1表达，如果PD-L1表达高，则抗体药物有效的机会就相对高一些。研究证实，在晚期非小细胞肺癌的治疗中，如果肿瘤组织中PD-L1的表达率超过50%，一线治疗中PD-1抗体派姆单抗的疗效优于化疗，所以对这类患者PD-1抑制剂可以作为首选治疗方法；而如果PD-L1的表达率＞1%，免疫检查点抑制剂可以使一线化疗失败的肺癌患者获益；
2.肿瘤基因突变负荷（TMB）检测，肿瘤突变负荷高，从免疫治疗中获益的概率就大；
3.错配修复(MMR)基因缺陷，错配修复基因的表达缺失可引起DNA复制过程中错配的累积，导致微卫星不稳定（MSI）的发生。目前，对于微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复基因缺陷（dMMR）的晚期实体瘤患者（无论何种肿瘤），PD-1/PD-L1抗体的有效机会高；
4.其它的DNA损伤修复基因缺陷，如POLE基因突变、肺癌中的TP53 突变等PD-1抗体治疗的有效机会也相对高；
5.肺癌中含有驱动基因改变（EGFR突变或ALK阳性）的患者PD-1/PD-L1抗体药物治疗的有效机会很低；
6.MDM2/4的扩增可能与抗体治疗后的肿瘤超进展有关。
寻找疗效预测因子也是目前PD-1/PD-L1抗体药物的研究方向之一，相信随着研究的不断深入，会有更多有用的指标帮助肿瘤患者筛选是否适合使用PD-1或PD-L1抗体药物。
使用PD-1药物要注意些什么？
虽然已经有一款PD-1抗体药物在国内上市，但是离该药广泛进入医疗机构还需要一段时间。目前根据其建议零售价初步推算，每个月花费在3~4万元。
应该在完善检查后，在专科医师指导下使用PD-1抗体药物。使用期间要复查评估，如果无效则应停用，但有时会出现假性进展（肿瘤暂时增大，继续应用后缩小），需要专业医生的判断；如出现不能耐受的毒性也应停用；对于晚期患者一般最长使用2年。尽管总体上其比化疗药物毒性要小，但仍然有一些副作用需要注意，最常见的副作用有疲乏、皮疹、瘙痒、腹泻、恶心、关节痛、“流感”样症状等，发生率在10%~30%左右，一般对症处理即可。对于过度激活免疫反应产生的严重毒性，需要及时使用抑制免疫反应的药物，否则可能产生严重后果。用药中如出现身体不适或异常需及时联系专科医师。
PD-1抗体药物联合化疗、靶向药物等共同用药或联合放疗、射频等局部治疗是目前临床的研究方向之一，目前已有临床试验显示某些联合治疗更有效，有望未来使更多患者受益。
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