湖南大病保险特殊药品支付管理办法试行 首纳16种特药

近日，我国专业远程会诊、出国看病、赴美就医和高端体检平台美域健康从湖南省人社厅了解到，《湖南省大病保险特殊药品支付管理办法(试行)》已经正式印发。本办法将患者自费的16种以癌症治疗靶向药物为主的药物，正式纳入大病保险支付范围。

值得注意的是，办法规定特药的大病保险待遇，包括大病保险支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。这将有效减轻癌症患者家庭的经济负担，缓解“因癌致贫返贫”的现实问题。

16种特药纳入大病保险

大病保险特殊药品(简称“特药”)特指不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》之内，但对治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，且已通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的药品。

美域健康指出，湖南省纳入大病保险支付范围的16种药品，涵盖了肺癌、直结肠癌、乳腺癌、胃癌等多种癌症种类 ，包括伊马替尼等靶向治疗抗肿瘤药物。

其中，在大病保险支付待遇方面，特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付，6万元以内(含6万元)城镇职工按70%、城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内(含12万元)城镇职工按60%、城乡居民按 50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围；特药实际报销金额计入年度职工大病医疗互助高支付限额或城乡居民大病保险高支付限额。

以服用易瑞沙的肺癌晚期患者为例，患者吃五个月的药，费用约7万多元，之后的药品厂家终身免费提供，根据6万元以上报销额度，职工可报销4万多元，城乡居民则可报销3万多元。

《办法》规定，2016年1月1日至办法公布之日，参保患者在医疗机构或药店发生的合规特药费用，大病保险按照本办法规定的特药待遇标准和医保结算价格进行补偿追补。各地应依据临床诊疗规范，严格按照本省规定的特药大病保险限定支付范围支付特药费用，不得任意扩大或调整。

特药申请需提供哪些材料

参保患者经诊断需使用特药治疗，须持特药责任医师签名确认和就诊医院相关部门意见的《湖南省大病保险特药使用申请表》及有关材料向医疗保险经办机构或大病保险承办机构提出申请。

申请特药待遇需提供的材料包括身份证(社会保障卡)复印件、相关医疗文书(基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结)等。

各级医保经办机构或大病保险承办机构应积极实现与特药协议药店联网结算，参保患者在特药协议药店取药，只需支付应由个人负担的费用，应由大病保险支付的费用由参保地医保经办机构或大病保险承办机构与特药定点机构定期结算；在暂未实现联网结算的协议药店发生的特药费用，参保患者先行垫付费用，再凭身份证(社会保障卡)、发票及相关材料至参保地医保经办机构或大病保险承办机构按规定核报;经备案同意后，在医疗机构发生的合规特药费用，可按特药医保结算价格及相关规定享受特药待遇，超过特药医保结算价格部分由参保患者自负。