远程医疗难以普及的“三大原因”

当前，远程医疗悄然来袭，为治疗团队间的数据分享、交流带来了空前的便利性与即时性，以及为基于价值、以患者为中心的医疗带来了资源可用性。

然而要确保高质量远程医疗具有更广泛的普及型，还需要医疗提供方、技术供应商和医学伦理专家直面一些关键性的问题，比如远程医疗和面对面医疗的效率对比、医生提供远程医疗服务所得偿付的程度以及远程医疗可能附带的道德标准等。

医疗质量

医疗一无二的亲密属性在于直接沟通、亲身实践，将医生、护士和患者置于同一实体空间。有种担忧是有道理的，那就是远程医疗的虚拟访问可能使医患关系失去个性化，并让步于其乡村特色。但如果远程医疗计划落实到位，满足了患者的特殊要求，从医疗的全球性角度来看，这种担忧就可以消除，或至少可以大大减少。

宾夕法尼亚大学医疗创新中心运营主任、登载于美国医学会伦理杂志上《远程医疗潜在道德陷阱》一文作者、医学博士Shivan Mehta表示：“考虑我们对所有患者提供不同医疗方式，我们也不仅只依靠面对面的看病，我们也在思考在看病过程之外如何可以有效地促进患者参与其中，并进行互动。”

在Mehta看来，社交媒体和手机短信等所有可以运用于远程医疗的形式，都可以被用来创造一种更深层次的联系——特别是对于那些缺医少药的人群。

Mehta表示：“远程医疗能补足目前医疗资源的不足，如果设计得好，就能保持医疗的个性化，让人们自由沟通，这就非常合理。”除了治疗的直接性，如何确保远程医疗服务的有效性也不打折扣呢？这就要通过观察整个医疗健康的“价值等式”来解决。

他表示：“这并不仅仅关乎终产生的结果，还有所带来的效率。因此如果能通过测量正确的结果提供可接受的质量，以一种更有效的方式，并借助能改进普遍质量的技术去实现，这实际上就可以接诊到更多的患者，并与他们进行交流。

正如我们想要为面对面接诊的质量进行测评一样，我们也想为虚拟接诊进行测评，确保患者的体验是可接受的，就仿佛身处在临床环境中一样，确保患者得到的结果是可比较的。”

远程医疗日益增长的实用性并未总是与创造高品质临床标准的需求相一致的。这就是为什么远程医疗平台开发者Carena要开发一套虚拟实践指南，部分是基于其与35000名患者虚拟临床交流的经验。这些针对临床医生的治疗指南强调患者安全、临床治疗和证据医疗，而且能客制化契合特殊健康系统的医疗规程。

伦理道德

传统医疗要求高度的道德标准，远程医疗也是如此。对患者隐私、数据安全与治疗团队信息交换的保护并不会比传统医疗要求更低。

密苏里大学医学院健康道德MU中心联合主任、医学博士David Fleming表示，远程医疗还增加了一个维度，那就是要确保没有人“离屏”，或观察患者是否在没有意识的情况下却被允许露面。

Fleming提到了几点伦理道德的考虑，既不是仅仅单针对远程医疗，而且也不是与传统医疗应用有不同的要求。其中之一是避免对特殊患者的歧视：那些因为后勤、费用或偿付问题而被排除在远程医疗之外的人。

他指出：“患者仍然需要来到远程医疗就诊现场，除非他可以使用移动设施。如果短距离的行走会成为障碍的话，那么远程医疗的接入对有些患者来说就会存在问题。设备成本对那些准备启动远程医疗项目，但是资金又不太充足的健康系统来说也是个问题，而且如果远程医疗不能得到偿付，患者和医生都将不太愿意使用。”

Fleming认为，部分解决方法在于医学界和社会要发展一种“更经济但是又不复杂的技术”，使偿付更加高效快速，并实施更适宜、更为人知悉的医疗政策，在缺医少药的地区部署远程医疗服务。

另一个伦理道德问题就是如何防止远程医疗的技术进步对于患者无心或者故意的利用。在Fleming看来，这需要医生、医生团队、医疗系统和社会的通力合作，为远程医疗技术的推广实行“综合协调、基于实证的好政策”。技术使用必须理由正当、为患者佳利益着想，特别是那些脆弱患者——一旦出错就会有很大的风险。基于经济利益的考虑才使用远程医疗是不道德的作为。

偿付问题

远程医疗的可扩展性，比如医疗系统的具体适用形式，很大程度上取决于政府（联邦医疗保险制度、医疗补助计划）和私人付款方所允许的对远程医疗服务供应商的偿付程度以及偿付意愿。目前对于偿付的项目和费用以及保险范围内的适合条件，及其监管模式和实践操作都是一团乱麻。

归根结底，供应商需要明确自己提供远程医疗服务可以获取支付，现在美国有31个州和哥伦比亚地区获得了支付授权，但在表述和范围上大相径庭。联邦医疗保险制度仅对服务供应商发生在农村临床场所的患者治疗费用进行偿付，为家里或城市中的患者提供医疗服务则被排除在外。所以问题来了：是否可以建立针对所有类型付款人的偿付均衡的措施？

远程医疗服务供应商American Well的政务主任Kofi Jones表示，他们目前还未达到这种程度，部分是因为联邦医疗保险制度（社会保险法）、医疗补助计划（各州法律）以及私人保险公司（保险法规）的偿付规则组建各不相同。但他也表示，让政策制定者将远程医疗视为“医疗的一种普通形式，而非特殊方式，必须一视同仁”的努力正在进行之中。因此，扩展偿付是大势所趋。Jones 预测：“从商业观点来说，你会看到越来越多的健康计划要么遵从已通过的法律，要么越过法律建立自己的远程医疗偿付政策。”

偿付均衡的推论担忧在于奇偶校验规则，要求患者的远程医疗服务以相似或约当比率偿付。一个问题在于就这种方式的授权通常要不只与保险范围、要不只与偿付对应，或二者都对应，所以在有些授权的州，患者的请求依然得不到偿付。

特拉华州是解决这种矛盾的成功典范。2015年，该州通过了法律特别要求保险范围和偿付以相同水平支付。

Jones 表示：“当你的账单可以清楚无误，那很有很大的可能获取更大的支付请求。”特拉华州的目前的现状就是“远程医疗支付请求的提交更为频繁，也正在获取支付的过程中，对远程医疗的适当偿付正在日益增加，这方面已经取得了巨大的成功。”

“供应商采纳的关键在于明确真正的供应商支付方，供应商要明确他们能得到何种支付，这点至关重要。这就是为什么在远程医疗领域尝试解决偿付问题的努力如此之大。”

美域健康指出，虽然医疗质量、伦理道德和偿付问题仍然亟待解决，但可以确定的是这些问题已经获得了业界重视。