胃癌NCCN治疗指南(2019.V1)：胃癌手术原则和化疗方案的选择

　　胃癌是我们生活中常见的一种疾病，很多人都以为得了胃癌只要单纯的对胃部进行治疗就可以了，但其实不是这样的，胃癌是一种全身性的疾病，治疗也比较复杂，那么我们就来具体了解一下胃癌的治疗原则。

　　临床医生参考或应用这些指南时，应根据每位患者的具体情况独立地为他们作出临床判断，进而决定患者所需的治疗和护理。任何病人或非医生人士如果寻求使用这些指南，应咨询医生关于它们的合理应用。

　　NCCN，美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork)每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。NCCN作为美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。

　　胃癌概括

　　①术前放化疗

　　▷“紫杉醇和卡铂”改为“其他推荐方案”，从第1类改为2B类。以下方案从“其他推荐方案”改为“首选方案”：氟尿嘧啶与顺铂、氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)和紫杉醇。

　　②术后化学放射治疗：明确为“接受D2级以下淋巴结清扫的患者。”

　　③增加了“不可切除疾病的化学放射治疗”的新部分，并增加了下列方案：

　　▷氟尿嘧啶与奥沙利铂

　　▷氟尿嘧啶与顺铂

　　▷氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)和紫杉醇(2B类)

　　④无法切除的局部晚期、复发或远处转移患者的系统治疗：

　　新增“LONSURF(trifluridine[三氟胸苷]+tipiracil[胸苷磷酸化酶抑制剂])”作为三线治疗或后续治疗的首选方案(1类证据)。

　　⑤对术前放化疗首选方案之一“氟尿嘧啶和奥沙利铂”的给药计划，补充了说明：方案可基于患者的具体情况个体化和/或减弱使用。

　　胃癌手术原则

　　1、N分类的确定

　　●通过CT扫描(胸部，腹部和盆腔)±EUS(如果CT上未见转移性疾病)确定疾病程度。

　　●对于未经术前治疗而考虑进行手术切除的患者，腹腔镜检查可用于检测术前影像学中观察到的cT3和/或cN+疾病患者的放射学隐匿性转移性疾病。如果腹腔镜检查与细胞学检查同步施行，也应进行腹膜冲洗。

　　●对于接受术前治疗的患者，应考虑进行基线腹腔镜检查和腹膜冲洗。

　　●阳性腹膜细胞学检查(在没有可见的腹膜种植体的情况下进行)与预后不良有关，定义为pM1疾病。

　　2、Siewert分类

　　●应对所有涉及EGJ(食管胃结合部)的腺癌患者评估Siewert肿瘤类型。

　　▷SiewertI型：食管下段的腺癌(通常与Barrett's食管相关)，中心位于解剖学EGJ上方1cm至5cm范围内。

　　▷SiewertII型：原发性EGJ贲门癌，肿瘤中心在EGJ上方1cm和下方2cm以内。

　　▷SiewertIII型：贲门下腺癌，肿瘤中心位于EGJ下方2至5cm处，从下方浸入EGJ和食管下段。

　　●SiewertI型和II型的治疗方法见NCCN食管癌和EGJ癌指南。

　　●SiewertIII型病变被认为是胃癌，因此应按照NCCN胃癌指南中的描述进行治疗。在某些情况下，可能需要进行额外的食管切除以获得足够的边缘。

　　3、无法通过手术切除治愈的标准

　　●局部晚期

　　▷影像学高度可疑或经活检证实肠系膜或主动脉旁淋巴结根部的疾病浸润转移。

　　▷主要血管结构的侵入或包裹(不包括脾脏血管)。

　　●远处转移或腹膜种植(包括阳性腹膜细胞学)。

　　4、可切除的肿瘤

　　●Tis或局限于粘膜层(T1a)的T1期肿瘤可能适合行EMR(内镜下粘膜切除术，在经验丰富的治疗中心进行)

　　●T1b-T3：充分进行胃切除以达到阴性微观边缘(通常距肿瘤≥4厘米)。

　　▷远端胃切除术

　　▷胃次全切除术

　　▷全胃切除术

　　●T4肿瘤需要整块切除相关结构。

　　●胃切除术应包括区域淋巴结清扫。

　　5、姑息程序

　　●对于无法治愈的疾病患者，应保留胃切除术以缓解症状(例如阻塞或无法控制的出血)。

　　●不需要淋巴结清扫。

　　●对于适合手术且预后合理的患者，胃肠吻合术(开腹或腹腔镜)优于胃出口梗阻患者的腔内支架术。

　　●可考虑排气胃造口术和/或放置喂食管。

　　胃癌系统性治疗原则

　　●对于晚期食管癌和EGJ腺癌、食管鳞癌和胃腺癌，推荐的全身治疗方案可以互换使用(除非另有说明)。

　　●方案的选择应结合体力状态(PS)、医学合并症和毒性情况。

　　●HER2过度表达转移性腺癌，应在化疗中加入曲妥珠单抗。

　　●由于毒性较低，两种药物细胞毒性方案更适合晚期疾病患者。三种药物的细胞毒性方案应保留给具有良好体力状态(PS)的医学上适合的患者，并可以进行频繁的毒性评估。

　　●修改第一类方案或使用第2A或2B类方案可能是首选，有证据支持更有利的毒性特征而不损害功效。

　　●任何非来自第一类证据的方案的剂量和时间表都是一个建议，并可根据具体情况进行适当修改。

　　●允许根据药物的可用性、实践偏好和禁忌选择细胞毒性药物的交替组合和时间表。

　　●对于局限性胃癌，围手术期化疗或术后化疗加放化疗是首选方法。

　　●建议原发性D2淋巴结清扫术后进行术后化疗。

　　●在辅助治疗中，在完成化疗或放化疗后，应监测患者的任何长期治疗相关并发症。

　　1、围手术期化疗

　　(1)首选治疗方案

　　●氟嘧啶+奥沙利铂

　　●氟尿嘧啶、c-亮氨酸、奥沙利铂、多西他赛(FLOT)b(第1类)

　　(2)其他推荐方案

　　●氟尿嘧啶+顺铂(1类)

　　2、术前放化疗

　　(注射式氟尿嘧啶可以用卡培他滨替代)

　　(1)首选治疗方案

　　●氟尿嘧啶+奥沙利铂(第一类)

　　●氟尿嘧啶+顺铂(第一类)

　　●氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)+紫杉醇(类别2b)

　　(2)其他推荐方案

　　●紫杉醇+卡铂(2B类)

　　3、术后放化疗

　　(适用于接受D2淋巴结以下的病人解剖)

　　氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)基于氟嘧啶的放化疗前后

　　4、术后化疗

　　●(适用于原发D2淋巴结的病人解剖)

　　卡培他滨+草酸铂(第一类)

　　●放化疗治疗不可切除的疾病

　　(注:氟尿嘧啶可以用卡培他滨)

　　氟尿嘧啶+奥沙利铂

　　氟尿嘧啶+顺铂

　　氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)+紫杉醇(2B类)

　　针对无法切除的局部晚期、复发或转移性疾病的全身治疗(不包括局部治疗)：

　　●对于HER2过表达转移性腺癌，应该在一线化疗中添加曲妥珠单抗.

　　▷联合氟嘧啶和顺铂(1类)

　　▷与其他化疗药物联合使用(2B类)

　　▷曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用。

　　胃癌一线疗法

　　●由于毒性较低，两种细胞毒性药物联用方案是首选。

　　●如果患者身体状况良好且可耐受毒性反应，也可以选择合适的三种细胞毒性药物联用，并能可获得毒性评估。

　　(1)首选治疗方案

　　●氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)+顺铂(第一类)

　　●氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)+奥沙利铂

　　(2)其他推荐方案

　　●紫杉醇+顺铂或卡铂

　　●多西他赛+顺铂

　　●氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)

　　●多西他赛

　　●紫杉醇

　　●氟尿嘧啶+伊立替康

　　●DCF方案修改：

　　多西他赛，顺铂，氟尿嘧啶

　　多西他赛、奥沙利铂，氟尿嘧啶

　　多西他赛，卡铂，氟尿嘧啶(2B类)

　　●ECF(表阿霉素、顺铂和氟尿嘧啶)(2B类)

　　●EC方案修改(2B类)：

　　表阿霉素、奥沙利铂，氟尿嘧啶

　　表阿霉素，顺铂，卡培他滨

　　表阿霉素，奥沙利铂，卡培他滨

　　二线或后续治疗：(取决于先前的治疗和身体情况)

　　(1)首选治疗方案

　　●雷莫芦单抗+紫杉醇(第一类)

　　●多西他赛(第一类)

　　●紫杉醇(第一类)

　　●伊立替康(第一类)

　　●三氟尿嘧啶和替吡拉西汀(LONSURF)(第1类)

　　用于三线或后续治疗

　　●氟尿嘧啶+伊立替康

　　●派姆单抗

　　用于MSI-H或dMMR肿瘤的二线或后续治疗。

　　(2)其他推荐方案

　　●雷莫芦单抗(第一类)

　　●伊立替康+顺铂

　　●派姆单抗

　　对于PD-L1阳性腺癌的三线或后续治疗。

　　●多西他赛+伊立替康(2B类)

　　注意：

　　在使用伊立替康的方案中，卡培他滨不能与氟尿嘧啶互换使用。

　　派姆单抗被FDA批准用于检测PD-L1表达水平≥1的胃癌患者。

　　所有建议均2A类，除非另有说明。

　　NCCN认为，任何癌症患者的最佳管理是在临床试验中。特别鼓励参与临床试验。

　　参考来源：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)Gastric CancerVersion 1.2019 — March 14, 2019