美国胃癌治疗 胃癌肝转移在美国如何治疗?

　　根据美国癌症协会统计结果显示，晚期胃癌常发肝转移，胃癌肝转移也是影响胃癌患者治疗和预后的主要因素之一。2015年央视前女主播方静就是因胃癌肝转移在台湾去世，年仅44岁。

　　胃癌肝转移的早期诊断、治疗和预后现状不乐观的主要原因是早期很少有明显症状，且缺乏早期诊断有效的标志物,一旦发现肝转移,已是胃癌晚期,缺少有效的治疗方案, 严重威胁患者的生存期。

　　胃癌肝转移的症状

　　1.患者在肝转移前期可能会出现肝区轻微疼痛，患者在进食时或者在夜间时会突然出现疼痛，但是疼痛会自行消失，不容易察觉，有的患者还会表现出包括上腹部饱胀不适或隐痛、恶心、偶有呕吐、食欲下降、消瘦等等表现。

　　2.随着病情的发展，患者还会出现发热、疼痛加剧、身体出现极度消瘦，浑身无力，由于长期的折磨患者身体也别虚弱还有贫血，甚至严重的患者还有可能会出现黄疸以及恶病质。

　　胃癌肝转移的诊断

　　目前, 临床上对胃癌肝转移的诊断主要采用物理成像手段,如B超检查、计算机断层扫描( CT)、正电子发射计算机断层扫描(PET- C T)、磁共振成像(MRI)、放射性核素肝扫描及细针肝穿刺细胞学检查等。PET-CT扫描成像对脏器肿瘤及转移灶有很好的诊断效果。通常可能还要结合门静脉直径的宽窄、脾脏大小及甲胎蛋白、肝功能等检查结果进行确诊。

　　注：目前已有一些肿瘤分子标志物应用于临床早期检测和辅助诊断, 如癌胚抗原CEA、CA199(cancer antigen 199)、CA125、AFP(α-fetoprotein)等, 但特异性较差。

　　胃癌肝转移的治疗

　　1 手术治疗

　　胃癌肝转移的手术治疗包括治愈性手术治疗和姑息性手术治疗。2015年NCCN指南在外科手术治疗上规范了不可根治性切除的标准，其中就包括远处转移，也可称之为治愈性手术。随着影像学技术的巨大进步，可对肝转移灶作出精确诊断。因此，促进了胃癌肝转移的积极治疗，不必局限于单发病灶，希望对于少数转移灶、无其他非治愈因素的病例也考虑行肝切除术。

　　目前为止，胃癌肝转移患者的肝切除手术适应证尚未确立，除了需要医师根据病人的手术可行性和预后进行评估外(例如肝转移灶的大小、数量、位置、类型(同时性或异时性)、胃癌临床病例特点以及是否存在肝外转移等)，还考虑病人的个人治疗意向。

　　治愈性肝切除的适应证为：

　　(1)患者能够耐受手术;

　　(2)原发癌能够根治性切除;

　　(3)肝转移灶能够完整切除;

　　(4)无肝外转移病灶，如腹膜转移、远处转移及其他脏器转移。

　　(5)残余肝功能有保证。

　　姑息性切除的目的是针对无法行根治性手术，减轻病人肿瘤负荷及降低肿瘤引起梗阻、穿孔或者出血等并发症的发生率，提高患者的生活质量以及结合其他辅助治疗延长病人生存期。姑息性手术即使对原发灶没有控制作用，对解除梗阻，减轻症状也起到很大的缓解作用。

　　2、综合治疗

　　2015版NCCN指南将旧版指南中针对“不可切除的进展期胃癌、局部复发或存在远处转移患者”的姑息性治疗方案中的“化学治疗”更改为“系统治疗”，系统治疗包含了新辅助放化疗及术后放化疗等一系列的治疗措施，这一名称的更改体现了综合治疗的模式。对晚期胃癌患者来说，发生肝转移意味着全身性的疾病进程。因此，与局部治疗相比，综合治疗可能更好地控制病情，真正达到延长生存期的目的。目前有很多综合治疗的尝试，如，术后化疗、术后进行新辅助化疗、放疗联合化疗等等。

　　美国专家推荐采用多西他赛、顺铂和氟尿嘧啶(DCF)三药联合方案，而欧洲推荐表阿霉素+顺铂+5-FU(ECF)方案和表阿霉素+卡培他宾+奥沙利铂(EOX)方案。总之，目前尚无公认的胃癌肝转移的一线标准化疗方案。

　　3 消融治疗

　　对于不可切除的肝转移灶，通过超声、CT等影像学引导下采用物理或化学手段对肝转移灶进行处置，使肿瘤组织坏死达到治疗的目的，其作为一种安全、有效的方法，已经被广泛接受，可以单独进行或者与胃癌手术联合进行。通常包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻消融(CSA)和化学消融，其中射频消融是常用的消融手段。对于以下情况可以考虑消融治疗：

　　(1)病人一般状态差，不能耐受肝脏手术。

　　(2)胃癌根治术后出现的肝脏转移灶。

　　(3)肝转移灶直径<5 cm。

　　(4)预期术后残余肝脏体积过小。

　　4 介入治疗

　　介入治疗也是局部治疗的一个重要组成部分，并且可以作为新辅助治疗的一部分，包括门静脉栓塞(PVE)、肝动脉化疗栓塞术(TACE)和肝动脉灌注化疗(HAIC)等。介入治疗可以有效地缩小肿瘤，从而使不能手术切除的肝转移灶获得手术切除的机会。

　　5 靶向治疗

　　分子靶向药物包括靶向性的表皮生长因子受体阻断剂、针对细胞标记物的单克隆抗体、针对癌基因和癌细胞遗传标志的药物、抗肿瘤血管生成药物、抗肿瘤疫苗以及基因治疗等。靶向治疗不同于常规化疗，毒副作用小，已是近年来抗肿瘤治疗的热点。贝伐单抗、索拉非尼、曲妥珠单抗及拉帕替尼、伊马替尼等靶向治疗药物治疗晚期胃癌均有不同疗效。

　　而且，越来越多的靶向药物已经应用于临床，期待将来能够在胃癌的靶向治疗方面有更多的突破。

　　6. 免疫治疗

　　近年来, 以PD-1(programmed cell death protein 1)、CAR-T(chimeric antigen receptor-T cell therapy) 等为代表的肿瘤免疫治疗飞速发展, 取得了一系列成果。日本药企小野制药(Ono)公布的PD-1肿瘤免疫疗法Opdivo(O药)在不可切除性晚期胃癌及转移复发性胃癌患者临床III期试验中, Opdivo治疗组的12个月平均生存率为26.2%, 安慰剂组为10.9%,说明免疫治疗具有较好的临床效果。

　　总之，免疫治疗是目前最具潜力治愈恶性肿瘤的方法,发展前景广阔。目前来看，胃癌肝转移的治疗仍然面临着诸多挑战，任何一种方法单独使用都不足以达到满意的疗效，但是随着多学科团队(MDT)综合治疗模式的开展，治疗前充分讨论、手术适应证的严格掌握以及制定个体化综合治疗方案，将使更多的患者获得生存期的延长及生活质量的提高。

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